揭开抑郁症黑箱（2/2）

目前没有这种仪器。

抑郁症中，有一种类型叫难治型抑郁。这是什么因素造成的？

有的是临床异质性，是基因决定的；还有就是反复发作治疗不当引起的。

碰到这种病人怎么办呢？

非常难办。但只要坚持治，多多少少都会有效果。但是疗效不好，预后不佳。

我观察到您喜欢联合用药。但很多医生不主张联合用药，认为这样做会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。

单一的抑郁症，不需要联合用药。但如果治疗难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间使用合理的规定的抗抑郁药物。但SNRI类的药物不宜选用，因为这一类药会刺激你兴奋。

至于各种药之间的相互作用，要注意到有一个窗口期。你对药物的药理、毒理都要特别明确，同时对病人的耐受性有判断。你还可以问一问病人是不是过敏体质，他的家人是不是也有抑郁症，吃过哪种药、药效怎么样。你选药的时候把这几方面结合在一起。

这很复杂啊。

也不复杂。对医生来说，积累临床经验，熟悉各种药物的药理特点及临床效能，就可以做出全方位的判断。

很多病人都不愿意吃药。有人就在家硬扛着。不过确实也有人就扛过去了，慢慢就自愈了。

抑郁症是一种自限性疾病，确实有人不吃药，一两个月也能好。不过，这要动态观察，如果不治疗，很可能延宕一两年就会复发，而且更严重。有的人，到了老年，突然得了抑郁症。你仔细问他，原来他二十多岁的时候就得过。

为什么会复发？什么时候会复发？可控吗？

这是个未知领域。抑郁症复发与大脑神经递质受体的活动，还有递质的代谢，以及细胞内生物合成的一些过程有关。

这些都是不可知因素？

对，医生治疗抑郁症及其他精神疾病很多都是未知领域，要积累很多临床经验才能对病人复发的预判有一定指导作用。比如，病人问我几年能停药，我只能根据病情发展及疾病特点，以及对于药物的反应，还有社会功能恢复的情况给出一个合理的建议，不能草率决定停药。

失眠

睡眠障碍也是一种病。失眠有很多原因，也有很多类型。

用药还有一个重要问题是失眠。现在失眠的人越来越多，失眠和抑郁症之间有什么样的关系？

抑郁症的一个最危险的预测因素就是失眠。长期失眠的病人发生抑郁症的风险很高。

失眠还有哪些危害？

失眠对人体的伤害主要是精神上的，一般不会使人致命。但失眠的人长期处于睡眠不足状态，严重的会引起感知方面变化，如，视野变化、幻视、消化功能和性功能减退、记忆力下降、脾气变得暴躁、性格改变，也会诱发高血压、冠心病、中风、糖尿病，对女性还会导致皮肤干燥、月经失调等疾病。

有时候，失眠也会导致器质性的疾病，还会使人免疫力下降。

很多人不重视失眠。一是听之任之；二是只要失眠，就吃安眠药。

长期来说，这是不行的。失眠有很多原因，抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症，压力、焦虑、兴奋、恐惧，都有可能造成失眠。失眠也有很多类型，有的是难以入睡，有的是早醒，有的是睡眠质量差。

所以失眠不能随便吃安眠药，拿到哪一种就吃哪一种？

对，治疗失眠的药物有很多类型。目前常用治疗失眠的药物有镇静催眠药，包括***类、苯二氮卓类、非苯二氮卓类，还有抗抑郁药物类等等。仅仅苯二氮卓类，就有***、氟安定、硝西泮、****、艾司唑仑等多种不同药理特点的药物。

睡眠障碍也是一种病。不能随便吃药，要到医院治疗，找到失眠的原因，对症下药。

医院、家庭和社会

中国的精神科医生现在只有2万人，缺口40万；社区防控基本是空白。不仅仅抑郁症，双相、精神分裂症，长期治疗、防控和康复都应该在社区完成。

现在安定医院病人多吗？

太多了，全国各地的都来。

您一天要看多少个病人？

每天大约80个病人左右，一天的门诊时间要在8个小时以上。病人看不完，根本下不了班。

为什么会这么忙？

没办法，现在中国的精神科医生缺口40万。目前有执业医师执照的精神科医生才万人。有很多医生在干这个活儿，但没有这资质，根本就没有执照。

你一天80个病人，分配给每个病人的，也就几分钟吧？

有很多病人是单纯取药的，也有很多是病情稳定复诊来的，这样的病人比较快。遇到首诊的复杂的病人，需要仔细询问病情病史，至少得15分钟。

国内正规医院精神科的诊疗费用怎么样？

很便宜。正主任医师，有教授职称的，挂一个号14元；没有教授职称的是9元；副主任医师是7元；主治医师是5元。心理治疗价格更低，在安定医院，心理治疗的价格是20分钟40元。而在非公立医院的机构去做心理治疗，动不动就是几百元上千元。

这样的状况，会造成很多抑郁症患者得不到专业治疗。

我看到文献资料，1990年，中国仅有5%的抑郁症患者得到治疗，而美国同期的数字为35%。

2003年，对北京市的一项调查显示，当时北京市1278万人口，有近万抑郁症患者，其中近万处于有症状期。

最好的治疗是预防。抑郁症的预防有什么难点？

所有疾病的防控其实都应该形成网络防控体系，尤其是抑郁症。

治疗的效果总是有限的，重要的是病人自己的预防。这和他的文化程度、家庭关注、社会关注都有关系。只有自身重视，又有家庭支持、社会支持，才能做到个人的防控。

没有一个社会支持系统，光靠患者本人，90%的患者都做不到很好的预防。

社会支持系统现在怎样？

社会支持不够，政府投入不够，国民对抑郁症的认识不足。

按道理，对抑郁症，应该有三级防控。现在都很不到位。

哪三级防控？

就是医院、社区、家庭。医院只是初级防控，大部分、长期的防控，都得在社区做，在家庭做。现在社区防控基本是空白。不仅仅抑郁症，双相、精神分裂症，长期治疗重要的防控和康复，都应该在社区完成。

是不是说，因为家庭、社区这两级的防控没有做好，才导致医院这一级的压力特别大，所以你一天要看80多个病人？

对，就是这个意思。

如果抑郁症不加治疗，或者治疗效果不好，最后会演变成什么状况？

一是自杀，二是变成慢性抑郁。自杀率上升，失业人群多；抑郁症病人家庭受拖累，社会负担加重，国家财政也受损失。

我知道有一个统计数据：中国抑郁症一年总损失达亿元，其中亿元为医疗费用，此外都是“间接成本”，包括患者因病失去工作或不得不调换工作带来的损失。

因为抑郁症自杀而导致的过早死亡，也带来经济上的损耗。据测算，农村间接损失为亿元，远超城市的亿元。至于慢性抑郁带来的后果，就无法计算了。

据说抑郁症患者自杀率非常高。

对自杀率很难有一个准确的测算。反正对于抑郁症患者，最需要防范的就是自杀。有一种不精确的估计，说抑郁症病人最后的结局是三个三分之一：三分之一痊愈、三分之一转为慢性、三分之一自杀。

慢性抑郁会怎么样？

病人会持续处于一种社会适应不良状态，人际交往功能下降，社会功能受损非常严重。他的智力可能不会下降，但是认知功能下降明显，丧失大部分工作能力，天天在家待着，什么都不能干。

这也可以称为精神残疾。这样的人如果不是一个两个，国家财政的负担就大了。

有这么严重？

当然。整个社会对于抑郁症关注不够，重视不足。即使患者就在我们身边，我们也不一定能够意识到这方面的问题，从而患者得不到及时的诊治。

如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。