好医生好在哪里（1/2）

最近连续接触了几个病例，对精神疾病治疗的复杂性有了一些领悟。

这几个病例，有的很快治好，也有的波动反复，或迟迟不见效。我反复思考，觉得可以用“治疗窗”这个概念来解释。

误诊难以避免

从现有医学实践看，精神疾病药物的有效性是显而易见的。这好比拉一下灯绳，“咔嗒”一声，灯就亮了——吃药就相当于拉下开关，只要药物到位，患者的症状自然就能缓解。

当然，这需要一系列前提条件。比如，灯要亮，必须有电，且线路是通畅的；同理，对患者来说，药要起效，首先药物要对症，其次患者要按医嘱吃药。

但现实总比理论复杂得多。据我观察，单一的精神疾病并不难治。比如说，单相抑郁症，即使到了重度，也可按图索骥，用上一两种抗抑郁药（多在SSRIs系列中选择），大约6到8周内症状就能缓解；即使运气实在糟糕，换上一两次药总能见效。然后维持治疗几个月，或可临床治愈，进入减药阶段。

比较难治的是双相。双相之所以难治，首先在于确诊困难。

双相在发作之前，大多表现为单相抑郁，患者很少有躁狂或轻躁狂发作的体验。很多患者往往在多年后追溯病史时，才会隐隐约约想起自己或曾有过轻躁狂的迹象。也有约五分之一的双相患者，以躁狂起病，这又会被误诊为精神分裂症。

正因为如此，大多数双相患者都被误诊过。来自欧美国家的统计资料表明，双相患者平均要经过8年才能确诊。69%的双相患者曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等。

其次，双相即使被确诊，治疗起来也比单相复杂得多。主要原因在于双相患者总在抑郁和躁狂的两极间游走或震荡，假如再合并抑郁、焦虑、强迫，或者人格障碍、成瘾行为，种种症状相互牵制，治疗时就会投鼠忌器，顾此失彼，很难下手。

患者自身情况，也是不能不考虑的制约因素。比如，有的患者肝功不好，或者血糖高，某些药就不能使用；有的患者体质较弱，对药物副作用耐受性差，其选择余地就会变小。

“治疗窗”的概念

由此，我提出“治疗窗”的概念。

我认为，一种复杂的精神疾病，如果合并多种症状，加之患者本人个体情况复杂，其治疗的时间和空间就会被限定。

这个治疗时空，或可比喻为一个窗口。单一病症的治疗窗口较大，随便怎么治都能见效；而病症每复杂一分，治疗窗口就缩小一分；复杂到一定程度，有限的窗口就会被横七竖八的木条遮蔽，且时刻在发生变化。一个精神科医生的高下之分，就在于他能否把握这个稍纵即逝的时机，把药物投进窗口。